Многочисленными исследованиями было показано, что в крови могут находиться различные белки (агглютиногены и агглютинины), комбинацией (наличием или отсутствием) которых и образуются четыре группы крови.
Каждой группе дано условное обозначение: 0 (I ), А (II), В (III), AB (IV ).
Установлено, что переливать можно только одногруппную кровь. В исключительных случаях, когда нет одногрупповой крови, а переливание жизненно необходимо, допустимо переливание иногруппной крови. В этих условиях кровь 0 (I ) группы можно перелить боль­ным с любой группой крови, а больным, имеющим кровь AB (IV ) группы, можно перелить донорскую кровь любой группы.

Поэто­му, прежде чем начинать переливание крови, необходимо точно установить группу крови больного и группу пере­ливаемой крови.

Определение группы крови.

Для определения группы крови пользуются стандарт­ными сыворотками групп 0 (I ), А (II), В (III), которые спе­циально готовят в лабораториях станций переливания крови.
На белой тарелке на расстоянии3-4 см слева на­право ставят цифры I , II, III, обозначающие стандартные сыворотки. Каплю стандартной сыворотки 0(I ) группы наносят пипеткой в сектор тарелки, обозначенный циф­рой I ; потом второй пипеткой наносят каплю сыворотки А (II) группы под цифрой II; так же берут сыворотку В (III) группы и третьей пипеткой-наносят под цифрой III.

Затем обследуемому укалывают палец и стеклянной палочкой переносят вытекающую кровь в каплю сыворот­ки, находящейся на тарелке, и смешивают до равномер­ного окрашивания. В каждую сыворотку крови переносят новой палочкой. Через 5 мин с момента окрашивания (по часам!) по изменению в смеси определяют группу крови. В той сыворотке, где произойдет агглютинация (склеивание эритроцитов), появляются хорошо видимые красные зернышки и глыбки; в сыворотке, где агглюти­нации не произойдет, капля крови останется гомогенной, равномерно окрашенной в розовый цвет.

В зависимости от группы крови обследуемого агглютинация произойдет в определенных пробах. Если обследуемый имеет 0 (I ) группу крови, то склеивания эритроцитов ни с одной сы­вороткой не произойдет.
Если обследуемый имеет А (II) группу крови, то агглютинации не будет только с сыво­роткой группы А (II) , а если обследуемый имеет В (III) группу, то агглютинации не будет с сывороткой В (III). Агглютинация наблюдается со всеми сыворотками, если исследуемая кровь будет AB (IV ) группы.

Резус-фактор.

Иногда даже при переливании одногруппной крови наблюдаются тяжелые реакции. Проведенные исследования позволили установить, что приблизительно у 15% людей в крови отсутствует особый белок, так назы­ваемый резус-фактор.

Если этим лицам провести повтор­ное переливание крови, содержащей этот фактор, то воз­никнет тяжелое осложнение, называемое резус-конфлик­том, и разовьется шок. Поэтому в настоящее время всем больным обязательно проводят определение резус-фак­тора, так как реципиенту с отрицательным резус-фактором можно переливать только резус-отрицательную кровь.

Ускоренный способ определения ре­зус-принадлежности. На стеклянную чашку Петри наносят 5 капель антирезус-сыворотки той же груп­пы, что и у реципиента. В сыворотку добавляют каплю крови обследуемого и тщательно перемешивают. Чашку Петри помещают на водяную баню при температуре 42- 45°С. Результаты реакции оценивают через 10 мин. Если наступила агглютинация крови, то у обследуемого кровь резус-положительная (Rh+); если агглютинации нет, то исследуемая кровь резус-отрицательная (Rh-).
Разработан ряд других способов определения резус-фактора, в частности с помощью универсального антирезусного реагента D.

Обязательно определение группы крови и резус-принадлежности всем больным, находящимся в стационаре. Результаты исследования должны быть зане­сены в паспорт больного.

Групповую принадлежность крови по системе АВО определяют с помощью реакции агглютинации. Используют три способа определения групп крови по системе АВО:

С помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток;

С помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перекрёстный способ);

С помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

При необходимости определения группы крови в экстренном порядке (при кровотечении необходимо срочное переливание крови) врач стационара определяет группу крови сам (в лаборатории перепроверку выполняют, но постфактум).

1. Определение групп крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток

Суть метода в обнаружении в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для этого используют реакцию агглютинации. Постановку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25С.

Методика проведения реакции

1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого), после чего на неё под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II и III групп в объёме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Во избежание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать чёткой агглютинации. Всего получается шесть капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0(1), А(11), B(III).

2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть капель исследуемой крови величиной приблизительно с булавочную головку (0,01 мл, маленькая капля) последовательно переносят сухой стеклянной палочкой на пластину в шесть точек, каждую - рядом с каплей стандартной сыворотки (количество исследуемой крови должно быть приблизительно в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки, с которой её смешивают), потом их осторожно с помощью стеклянных палочек с закруглёнными краями перемешивают.

3. После смешивания тарелку периодически покачивают.

Агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, наблюдение следует обязательно вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы А2(2).

4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результат реакции.

Трактовка результатов

Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции обычно в течение первых 10- 30 с в смеси появляются видимые невооружённым взглядом мелкие красные зёрнышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зёрнышки постепенно сливаются в более крупные зёрна, а иногда в хлопья неправильной формы. При этом сыворотка частично или полностью обесцвечивается. Положительная реакция может быть пескообразной или лепестковой.

Определение резус-фактора Антигенная система резус-фактора

В 1940 г К. Ландштейнер и А. Винер обнаружили в эритроцитах человека совершенно новый антиген, названный ими резус-фактором (Rh). Резус-фактор присутствует в крови 85% людей, а у 15% отсутствует.

Система антигенов резус представлена пятью основными антигенами: D, С, с, Е, е (ранее считали, что их шесть, но позже было доказано, что аллельного гена d не существует). С и с, а также Е и е - аллельные антигены. Каждая из хромосом несёт только три гена из пяти: D, С или с, Е или е.

Наиболее активен из всех антигенов Rh0 (D) - резус-фактор. В зависимости от его наличия или отсутствия кровь людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (Rh-).

Способы определения резус-фактора

Все методы определения резус-фактора делят на способы, применяемые в клинической практике, и лабораторные способы.

Способы определения Rho(D) в клинической практике

Методика проведения реакции. Исследование проводят в центрифужных пробирках объёмом не менее 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы AB(IV), разведённую 33% раствором декстрана затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круговым вращением пробирки содержимое размазывают по её внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Это значительно ускоряет агглютинацию и делает её крупнолепестковой. Агглютинация на стенках пробирки наступаетв течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса антиген-антитело и чёткой агглютинации наблюдать не менее 3 мин. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают путём однодвукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!).

Трактовка результатов.

Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветлённой жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови

Правило Оттенберга

подвергаются агглютинации только эритроциты переливаемой донорской крови, так как агглютинины вливаемой крови разводятся в сосудистом русле пациента, их титр становится низким и они не в состоянии агглютинировать эритроциты реципиента. По правилу Оттенберга, можно переливать кровь, эритроциты которой не могут быть агглютинированы сывороткой реципиента.

Правило Оттенберга применимо лишь при переливании до 0,5 л донорской крови (!).

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Группа крови и резус-фактор — особые белки, которые определяют ее индивидуальный характер, так же, как цвет глаз или волос у человека. Группа и резус имеют большое значение в медицине при лечении кровопотерь, болезней крови, а также влияют на формирование организма, функционирование органов и даже психологические особенности человека.

Понятие о группе крови

Еще врачи древности пытались восполнять кровопотерю путем переливания крови от человека человеку и даже от животных. Как правило, все эти попытки имели печальный исход. И только в начале ХХ века австрийским ученым Карлом Ландштейнером были обнаружены различия в группах крови у людей, которые представляли собой особые белки в эритроцитах — агглютиногены, то есть вызывающие реакцию агглютинации — склеивание эритроцитов. Она-то и являлась причиной гибели больных после переливания крови.

Установлено 2 основных вида агглютиногенов, которые были условно названы А и В. Склеивание эритроцитов, то есть несовместимость крови, происходит в случае, если агглютиноген соединяется с одноименным белком — агглютинином, содержащимся в плазме крови, соответственно, а и b. Значит, в крови человека не может быть одноименных белков, вызывающих склеивание эритроцитов, то есть если есть агглютиноген А, то в ней не может быть агглютинина а.

Обнаружено также, что в крови могут быть оба агглютиногена — А и В, но тогда она не содержит ни одного вида агглютининов, и наоборот. Все это и есть признаки, определяющие группу крови. Поэтому при соединении одноименных белков эритроцитов и плазмы развивается конфликт по группе крови.

Виды групп крови

На основании этого открытия у людей выделено 4 основных вида группы крови:

• 1-я, не содержащая агглютиногенов, но содержащая оба агглютинина а и b, это — самая распространенная группа крови, которой обладают 45% населения планеты;
• 2-я, содержащая агглютиноген А и агглютинин b, определяется у 35% людей;
• 3-я, в которой есть агглютиноген В и агглютинин а, ее имеют 13% людей;
• 4-я, содержащая оба агглютиногена А и В, и не содержащая агглютининов, такая группа крови самая редкая, она определяется лишь у 7% населения.

В России принято обозначение групповой принадлежности крови по системе АВ0, то есть по содержанию в ней агглютиногенов. В соответствии с этим таблица групп крови выглядит следующим образом:

Групповая принадлежность крови передается по наследству. Может ли поменяться группа крови — на этот вопрос ответ однозначен: не может. Хотя истории медицины известен единственный случай, связанный с генными мутациями. Ген, определяющий группу крови, находится в 9-й паре хромосомного набора человека.

Важно! Суждение о том, какая группа крови подходит всем, сегодня утратило актуальность, так же, как и понятие универсального донора, то есть обладателя 1-й (нулевой) группы крови. Открыто множество подвидов групп крови, и переливается только одногруппная кровь.

Резус-фактор: отрицательный и положительный

Несмотря на открытие Ландштейнером групп крови, все же продолжали иметь место трансфузионные реакции во время переливания. Ученый продолжал свои исследования, и совместно со своими коллегами Винером и Левайном ему удалось обнаружить еще один специфический белок-антиген эритроцитов — резус-фактор. Вначале он был выявлен у человекообразной обезьяны макаки-резус, откуда и получил свое название. Оказалось, что резус присутствует и в крови большинства людей: у 85% населения этот антиген имеется, а у 15% он отсутствует, то есть у них отрицательный резус-фактор.

Особенность резус-антигена состоит в том, что при попадании в кровь людей, его не имеющих, он способствует выработке антирезус-антител. При повторном контакте с резус-фактором эти антитела дают тяжелую гемолитическую реакцию, которая называется резус-конфликтом.

Важно! Когда резус-фактор отрицательный — это значит не просто отсутствие в эритроцитах резус-антигена. В крови могут присутствовать антирезусные антитела, которые могли образоваться во время контакта с резус-положительной кровью. Поэтому обязателен анализ на наличие резус-антител.

Определение группы крови и резус-фактора

Группа крови и резус-фактор подлежат обязательному определению в следующих случаях:

• для проведения переливания крови;
• для пересадки костного мозга;
• перед любой операцией;
• при беременности;
• при заболеваниях крови;
• у новорожденных при гемолитической желтухе (резус-несовместимости с матерью).

Однако в идеале сведения о групповой и резус-принадлежности должны быть у каждого человека — как у взрослого, так и у ребенка. Никогда нельзя исключить случаи тяжелой травмы или острого заболевания, когда может срочно понадобиться кровь.

Определение группы крови

Определение группы крови проводится специально полученными моноклональными антителами по системе АВ0, то есть агглютининами сыворотки, которые дают склеивание эритроцитов при контакте с одноименными агглютиногенами.

Алгоритм определения группы крови следующий:

1. Подготавливают цоликлоны (моноклональные антитела) анти-А — ампулы розового цвета, и анти-В — ампулы синего цвета. Подготавливают 2 чистых пипетки, стеклянные палочки для смешивания и предметные стекла, одноразовый шприц на 5 мл для взятия крови, пробирку.
2. Выполняют забор крови из вены.
3. На предметное стекло или специальный маркированный планшет наносят по большой капле цоликлонов (0,1 мл), к ним подмешивают отдельными стеклянными палочками маленькие капли исследуемой крови (0,01 мл).
4. Наблюдают за результатом 3-5 минут. Капля с примешанной кровью может быть гомогенной — реакция минус (-), или выпадают хлопья — реакция плюс или агглютинация (+). Оценка результатов обязательно проводится врачом. Варианты исследования определения группы крови представлены в таблице:

Определение резус-фактора

Определение резус-фактора выполняется аналогично определению группы крови, то есть с помощью моноклонального антитела сыворотки к резус-антигену. На специальную чистую белую керамическую поверхность наносят большую каплю реагента (цоликлона) и малую каплю только что взятой крови, в таких же пропорциях (10:1). Кровь осторожно смешивают стеклянной палочкой с реагентом.

Определение резус фактора цоликлонами занимает меньше времени, потому что реакция наступает уже через 10-15 секунд. Однако необходимо выдержать максимальный срок — 3 минуты. Так же, как и в случае определения группы крови, пробирку с кровью направляют в лабораторию.

В медицинской практике сегодня широко применяют удобный и быстрый экспресс-метод определения групповой принадлежности и резус-фактора с помощью сухих цоликлонов, которые разводятся стерильной водой для инъекций непосредственно перед исследованием. Метод называется «Эритротест-группокарт», он очень удобен как в условиях клиник, так и в экстремальных, и в полевых условиях.

Характер и здоровье человека по группе крови

Кровь человека как его специфический генетический признак еще до конца не изучена. В последние годы учеными открыты варианты подгрупп крови, разрабатываются новые технологии определения совместимости и так далее.

Крови также приписывается свойство влиять на здоровье и характер ее владельца. И хотя этот вопрос остается спорным, все же многолетними наблюдениями подмечены интересные факты. Например, японские исследователи считают, что можно определить характер человека по группе крови:

• обладатели 1-й группы крови — люди волевые, сильные, общительные и эмоциональные;
• обладатели 2-й группы отличаются терпеливостью, скрупулезностью, упорством, трудолюбием;
• представители 3-й группы являются творческими личностями, но в то же время слишком впечатлительны, властны и капризны;
• люди с 4-й группой крови живут больше чувствами, отличаются нерешительностью, порой неоправданно резки.

Что касается здоровья в зависимости от группы крови, то считается, что оно является наиболее крепким у большинства населения, то есть при 1-й группе. Лица со 2-й группой склонны к болезням сердца и онкологическим заболеваниям, для обладателей 3-й группы характерен слабый иммунитет, низкая устойчивость к инфекциям и стрессам, а представители 4-й группы склонны к сердечно-сосудистой патологии, заболеваниям суставов, раку.

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО

«Инструкция по определению групп крови по системе АВО»

(Приказ МЗ Украины от 05.07.1999 г. № 164)

«Инструкции о применении набора диагностических

Моноклональных реагентов анти-А, анти-В и анти-АВ

Для определения групп крови человека по системе АВО »

От 16.02.2006 г.

Определение группы крови по системе АВО проводят моноклональными реагентами (мышиные моноклональные Ig M) анти-А, анти-В и анти-АВ обычными методами определения антигенов эритроцитов и агглютининов в сыворотке (плазме) крови с помощью стандартных эритроцитов.

І. Определение группы крови с помощью моноклональных реагентов (цоликлонив) анти-А и анти-В

Материалы:

Моноклональные реагенты (цоликлоны) анти-А (розового цвета), анти-В (синего цвета) по 5мл во флаконах.

Маркированные пипетки («анти-А», «анти-В» и т.д.)

Белая фарфоровая пластинка

Кровь больного (взята из антикоагулянтом)

^ Условия проведения исследований:

Определение группы крови проводится в помещении с достаточным освещением при температуре от 15 ° С до 25 ° С.

Необходимо работать в перчатках.

Необходимо проверить срок годности реагентов.

Не следует пользоваться моноклональными реагентами, если они имеют нерастворимый осадок или помутнение.

Для каждого реагента используют отдельную промаркированную пипетку.

Моноклональные реагенты не следует хранить открытыми.

^ Техника определения группы крови с помощью цоликлонив антигенов А и В:

1 Нанести на планшет или на белую фарфоровую пластинку под соответствующими надписями «Анти - А» и «Анти - В» по одной капле (100 мкл) цоликлона анти-А и анти-В.

2. Рядом с каплями антител нанести по одной капле (50 мкл) исследуемой крови (соотношение кровь: реагент - 1:10)

В случае определения группы крови, взятой с пальца или взятой без консерванта, необходимо обеспечить достаточно большое количество эритроцитов, то есть брать первые капли с пальца (без сильного выдавливания) или свободные эритроциты из осадка крови, которая свернулась (без чрезмерного количества сыворотки).

3. Реагенты и кровь тщательно смешать чистой, сухой, стеклянной палочкой на пластине.

4. Наблюдать за ходом реакции при легком покачивании пластины или планшета в течение 5 минут (через возможность более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В).

^ Оценка результатов:

Положительный результат - выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов.

Агглютинацию можно наблюдать невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, которые быстро сливаются, образуют большие хлопья или один большой аглютинат.

^ Отрицательной результат - капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, аглютинаты в ней не наблюдаются.

Кровь относится к группе 0 (I) , если отсутствует (-) агглютинация с

Цоликлонамы анти-А и анти-В.

Кровь принадлежит к группе А (II) , если агглютинация (+)

Наблюдается с цоликлоном анти-А.

Кровь принадлежит к группе В (III) , если агглютинация (+)

Наблюдается с цоликлоном анти-В.

Кровь принадлежит к группе АВ (IV) , если агглютинация (+)

Наблюдается с цоликлоном анти-А, анти-В и анти-АВ.

Табл. 1 ^ Трактовка результатов реакции

Реакция эритроцитов, которые исследуются, с моноклональными реагентами (цоликлонамы)

Анти - А Анти - В Контроль Анти - АВ

АВ (IV)

^ Группа исследуемой крови	Реакция эритроцитов, которые исследуются, с моноклональными реагентами (цоликлонами)
	Анти - А	Анти – В	Контроль Анти - АВ
0(І)	-	-	-
А (II)	+	-	+
В (III)	-	+	+
АВ (IV)	+	+	+

^ ТЕХНИКА ВНУТРИВЕННЫХ ИНЪЕКЦИЙ

Оснащение: Стерильная игла и шприц одноразового использования емкостью 10 или 20 мл в упаковке, стерильные резиновые перчатки одноразового использования в упаковке, лекарственные препараты в ампулах и флаконах, пилочка, 70% р-р этилового спирта, ватные шарики, жгуты, полотняная салфетка (полотенце), лоток для использованных инструментов

и материалов, пинцеты в тройном растворе.

Этапы	Обоснование
І. Подготовка процедуры
1.Тщательно вымыть дважды руки с мылом, вытереть полотенцем, обработать 70% раствором
2. Сверить надпись на ампуле, обратить внимание на срок годности.
3.Освободить одноразовый шприц и иглу от упаковки.
4.Раствор набрать из ампулы в шприц.
5.Удалить из шприца пузырьки воздуха.	Предотвращения образования эмболии.
6.Покласть шприц с набранными леч. веществами на лоток.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
7.На этот лоток положить 3 ватные шарики, смоченные в 70% р-ре этилового спирта.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
8.Провесты психологическую подготовку пациента.
9.Пры выполнении инъекций пациент должен лежать в постели.	Предотвращения обморока.
10.Рука пациента должна располагаться на столе в удобном, максимально разогнутом в локтевом сгибе положении.
ІІ. Выполнение процедуры.
1. Наметить место инъекции. Удобнее выполнять внутривенную инъекцию в вены локтевого сгиба.	Это объясняется хорошей фиксацией вены в подкожной основе, что не дает ей возможности смещаться и спадаться во время инъекции.
2.На плечо выше локтевого сгиба наложить резиновый жгут; под жгут подложить полотняную салфетку. Жгут завязать так, чтобы свободные концы были направлены вверх и не мешали при выполнении инъекции, а также чтобы его можно было легко р азвязать левой рукой.	Обеспечивается четкое контурирование вен и создание искусственного венозного спазма.
3.Предложить пациенту несколько раз энергично сжать и разжать кулак. Растереть сгибательную поверхность предплечья рукой в направлении от кисти к локтевому сгибу.	Обеспечивается усиление венозного застоя.
4.Кончиком указательного пальца правой руки прощупать вены локтевого сгиба и выбрать большую и малоподвижную вену.
	Обеспечивается инфекционная безопасность.
7.Взять наполненный лекарством шприц правой рукой так, чтобы 2 палец поддерживал муфту иглы, 1, 3 и 4 пальцы - цилиндр шприца, а 5 палец находился на поршне.
8.Первым пальцем левой руки оттянуть кожу ниже намеченного места инъекции.
10.Опуститы шприц и провести иглу еще на 5-10 мм по ходу вены. При правильном положении иглы в вене в шприце появится темная венозная кровь. У пациентов с низким артериальным давлением кровь в шприце будет после того, как поршень шприца слегка потянуть на себя. Если с первого раза не удалось попа сть в вену, нужно потянуть иглу немного на себя или ввести ее чуть глубже, но чтобы она оставалась в подкожной основе.
11.Перед введением раствора левой рукой осторожно снять наложенный на плечо резиновый жгут, предложить пациенту разжать кулак.	Обеспечивается правильное и быстрое попадание лекарства в кровь.
12.Не меняя положения шприца первым пальцем левой руки нажать на рукоятку поршня, и медленно ввести препарат. При медленном введении препарат не вызывает нежелательной реакции организма.	При медленном введении препарат не вызывает нежелательной реакции организма.
ІІІ. Окончание процедуры
1.После окончания введения лекарственного вещества приложить к месту инъекции стерильный ватный шарик, смоченный в 70% растворе этилового спирта.	Обеспечивается инфекционная безопасность; предотвращения возникновения обморока.
2.Предложить пациенту согнуть руку в локтевом суставе и зажать ватный шарик со спиртом на 3-5 мин. Запретить пациенту резко вставать после инъекции.	Обеспечивается инфекционная безопасность; предотвращение возникновения обморока.
3. Отработанные ватные шарики погрузить в 5% растворе хлорамина в емкости, пр о маркированные "Для использованных ватных шариков » на 1 час .	Обеспечивается инфекционная безопасность.
4.Отработанный шприц погрузить в 5% растворе хлорамина, в емкости промаркированной "Для замачивания одноразовых шприцов и игл" на 1 час.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
5.Вимиты дважды руки с мылом под проточной водой, вытереть.	Обеспечивается инфекционная безопасность.

^ Взятие крови с вены для иммунологических и биохимических исследований

Оснащение: Стерильные игла и шприц одноразового использования емкостью 10 или 20 мл в упаковке, стерильные резиновые перчатки одноразового использования в упаковке, стерильная маска одноразового использования в упаковке, пинцет, стерильный лоток, стерильные ватные шарики, 70% р-р этилового спирта, пробирки чистые, сухие в штативе, жгут, полотняная салфетка, чистый лоток, лоток для использованных инструментов и материалов, ножницы.

Этапы	Обоснование
І. Подготовка процедуры
1.Принесты с лаборатории чистые, сухие пробирки в штативе.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
2.Провести психологическую подготовку пациента.	Поощряется пациент к сотрудничеству.
3.Предупредить пациента, что анализ крови он должен сдать натощак (запрещается пить, курить, использовать медикаменты)	Поощрение пациента к сотрудничеству.
4. Предложить пациенту удобно сесть на стул, руки положить на специальный столик ладонью дороги в максимально разогнут ом положении.	Поощрение пациента к сотрудничеству.
5.Одеть полиэтиленовый фартук.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
6.Тщательно вымыть руки дважды с мылом под проточной водой, вытереть полотенцем, обработать 70% раствором этилового спирта, одеть резиновые перчатки.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
7.Одеть стерильную маску.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
ІІ. Выполнение процедуры
1.Наметить место пункции в локтевом сгибе.	Обеспечивается хорошая фиксация вен в подкожной основе, не дает ей возможности смещаться и спадаться при инъекции
2.На плечо выше локтевого сгиба наложить резиновый жгут, под жгут подложить полотняную салфетку. Обеспечивается четкое контурирование венозных стволов.	Обеспечивается четкое контурирование венозных столбов.
3.Предложить пациенту несколько раз энергично сжать и разжать кулак. Растереть сгибательную поверхность предплечья рукой в направлении от кисти до локтевого сгиба.	Обеспечивается усиление венозного застоя.
4.К он чиком указательного пальца правой руки про пальпировать вены локтевого сгиба и выбрать большую и мало подвижную вену.
5.Предложить пациенту сжать кулак.	Обеспечивается четкое контурирование вены.
6.Дважды протереть место инъекции стерильными ватными шариками, смоченными в 70% растворе этилового спирта.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
7.Взяты шприц правой рукой так, чтобы 2 палец поддерживал муфту иглы, 1, 3, и 4 пальцы - цилиндр шприца, а 5 палец находился на поршне.
8.Першим пальцем левой руки оттянуть кожу ниже намеченного места пункции.	Обеспечивается точная фиксация вены.
9.Иголку шприца установить под острым углом к поверхности кожи по направлении кровотока. Срез иглы должен быть вверх. Осторожно проколоть кожу и стенку фиксированной вены.	Обеспечивается правильность ухода.
10.Опустит ь шприц и провести иглу еще на 5-10 мм по ходу вены. Если с первого раза не удалось попасть в вену, нужно потянуть иглу немного на себя или ввести ее чуть глубже, но она оставалась в подкожной основе.
11.Под время взятия крови из вены жгут с руки не снимать, кулак пациент не должен розтискуваты. После заполнения шприца необходимо количеством крови (по назначению врача) снять жгут, предложить пациенту разжать кулак.
ІІІ. Окончание процедуры
1.После манипуляции приложить к месту пункции стерильную ваттную шарик смоченную в 70% растворе этилового спирта и вытащить иглу из вены.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
2.Пациенту предложить согнуть руку в локтевом суставе и зажать ватный шарик со спиртом на 3-5 мин.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
3.Отсоединить иглу от шприца и положить ее в лоток.
4.В левую руку взять чистую, сухую пробирку, наклоняя ее, а правой рукой осторожно выпустить кровь из шприца по стенке пробирки.	Предотвращение быстрому распады форменную элементов крови.
5.Пробирку с кровью поставить в штатив, закрыть ватным тампоном.
6.Прикр е пит ь этикетку-направлени е в пробирк у с внешней стороны.
7.Видпрацьовани ватные шарики погрузить в 5% растворе хлорамина в емкости, промаркированы "Для использованных ватных шариков » на 1 час .	Обеспечивается инфекционная безопасность.
8.Через 3-4 часа пробирки доставить в лабораторию.
9.Вимиты дважды руки с мылом под проточной водой, вытереть чистым полотенцем.	Обеспечивается инфекционная безопасность.

^ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Показания:

Глубокое нарушение сознания и необходимость почасового измерения диуреза;

Острая задержка мочи.

Противопоказания .

Стриктура мочевого канала, обтурация камнем и опухолью, травма, инструментальное повреждение задней стенки уретры, уретрорагия, острый уретрит, простатит, эпидидимит, орхит.

Необходимые инструменты:

Мочевой катетер (мягкий или металлический);

Стерильные перчатки;

Стерильный глицерин или вазелиновое масло.

Техника.

Для катетеризации используют как мягкие, так и металлические катетеры. Перед использованием катетер смазывают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Катетеризацию мочевого пузыря необходимо выполнять в стерильных резиновых перчатках.

Перед катетеризацией мочевого пузыря у женщин проводят туалет наружных половых органов. Пинцетом фиксируется мягкий катетер на расстоянии 4-5 см от пузырного конца и медленно без труда вводит в мочевой канал. Наружный конец мягкого катетера зажимают между безымянным пальцем и мизинцем правой руки. Утечка мочи через катетер означает, что он находится в мочевом пузыре.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больной лежит на спине.. Исполняющий манипуляцию становится справа, левой рукой берет половой член, правой сдвигает вниз крайнюю плоть, обрабатывает головку салфеткой (шариком), смоченной раствором фурацилина. Половой член под головкой необходимо обернуть марлевой салфеткой, чтобы удобнее было его удерживать. Резиновый катетер вводят так же, как при катетеризации мочевого пузыря у женщин.

При проведении катетера в мочевой канал половой член несколько натягивается вверх (на катетер). Это способствует более глубокому прохождению катетера по мочевому каналу. При ощущении препятствия на пути следования катетера его нужно слегка вытянуть и попробовать провести повторно. Длина мочевого канала у мужчин в среднем равна 20 см. Как только катетер попадает в мочевой пузырь, из него начинает выделяться моча.

Если мягкий катетер ввести не удается, применяют мужской металлический катетер. При этом тремя пальцами левой руки берут половой член в области головки, слегка натягивают и поднимают его параллельно пупартовий связке. Правой рукой вводят в уретру катетер, повернутый клювом вниз. Одновременно осторожно натягивают на катетер половой член. Катетер, продвигаясь вниз и проникая в предстательную часть уретры, обычно встречает незначительное препятствие. После этого половой член вместе с катетером перекладывают на срединную линию живота и постепенно опускают вниз в сторону мошонки. При этом ощущается некоторое сопротивление внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

Как только катетер попадает в мочевой пузырь, из него начинает выделяться моча.

Для извлечения катетера из мочевого пузыря половой член поднимают вверх к срединной линии живота, слегка наклоняют в сторону пупка и после этого начинают вытягивать катетер. Как только он выходит за лобковые сочленения, половой член поворачивают налево и извлекают катетер.

^ МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Адекватное артериальное давление (АД) является основным фактором поддержания трофики и функционирования жизненно важных органов организма. Существуют инвазивные и неинвазивные методики измерения АД. Большее преимущество за простоту и доступность в клинической практике получили неинвазивные методы измерения АД. В зависимости от принципа, вложенного в их основу, различают:

Пальпаторный;

Аускультативный;

Осциллометрический.

Аускультативный метод был предложен М.С. Коротковым в 1905 году. Типичное устройство для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит с пневмоманжеты, груши для накачивания воздуха с регулированным клапаном для сдувания и устройства для измерения давления в манжете. В качестве такого устройства используют или ртутные, или стрелочные, или электронные манометры. Выслушивание проводится стетоскопом или мембранным фонендоскопом с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над плечевой артерией без значительного надавливания на кожу. Аускультативная методика в наше время признана ВОЗ как референтный метод неинвазивного определения АД, учитывая даже то, что занижаются цифры систолического и завышаются цифры диастолического, по сравнению с цифрами, полученными при инвазивном исследовании. Важным преимуществом метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и возможным движениям руки во время измерения. Погрешности измерения давления этим методом составляют 7-14 мм рт. ст. Всем пациентам, страдающим артериальной гипертензией, очень важно постоянно контролировать своё АД, своевременно обращаться за медицинской помощью при его тенденции к повышению. Достоверные результаты при измерении АД могут быть получены при использовании основных правил по отношению не только к устройству для измерения АД, но и самого пациента и его окружающей среды. Звуки, которые мы слышим при измерении АД называют тонами Короткова. Они проходят 5 фаз:

1. 
   Начальный «стук» (давление в манжетке соответствует уровню систолического давления).
2. 
   Интенсивность звука нарастает.
3. 
   Звук достигает максимальной силы.
4. 
   Звук утихает.
5. 
   Тоны исчезают(диастолическое давление).

Достаточно много погрешностей могут возникнуть при неправильном размере манжеты. Узкая манжета, которая обвёрнута вокруг толстой руки, даст завышенные результаты АД. ВОЗ рекомендует у взрослых использовать манжету шириной 14 см. Теперь мы опишем, как правильно измерять АД.

1. 
   Минимальное количество измерений АД – дважды с утра и дважды вечером (если нет специальных указаний лечащего врача) на протяжении 3 рабочих дней в неделю.
2. 
   Цифры АД в первый день использования аппарата, как правило, выше, чем в последующие дни, и не могут рассматриваться как диагностически ценные и возможные. Каждый человек должен помнить, что на протяжении первых 2-3 дней они с аппаратом привыкают друг к другу.
3. 
   Аппарат должен быть проверен метрологической службой.
4. 
   АД нужно измерять в тихой спокойной обстановке при комнатной температуре (приблизительно 21°С, т.к. низкая температура может привести к повышению давления), нужно исключить внешние раздражители. Измерения должны производиться после 5-ти минутного отдыха и через 1-2 часа после приёма пищи. При отсутствии сопутствующих заболеваний достаточно стандартного измерения в положении сидя, людям пожилого возраста рекомендуется дополнительно проводить измерение ещё стоя и лёжа.
5. 
   Для измерения АД в положении сидя нужен стул с прямой спинкой. Ноги должны быть расслабленны и ни в коем случае не скрещены. Середина манжеты должна быть на уровне 4 межреберья. Отклонения положения манжеты может привести к изменению давления на 0.8 мм. рт. ст на каждый см (завышению АД в положении манжеты ниже уровня сердца или занижению при положении манжеты выше уровня сердца). Сопротивление спины на спинку стула и сопротивление руки на стол исключают повышение АД за счёт изометрического напряжения мышц.
6. 
   На протяжении часа до измерения давления не стоит курить и пить кофе или чай, и на теле не должно быть тесной одежды, рука на которой проводится исследование, должна быть без одежды. Во время измерения давления не рекомендуется разговаривать.
7. 
   ^ Сначала измеряют уровень АД пальпаторным методом. Для этого необходимо определить пульс на a.radialis и потом быстро накачать воздух в манжетку до 70 мм. рт. ст. Потом нужно накачивать по 10 мм. рт. ст. до значения, при котором исчезает пульсация. Тот показатель, при котором пульсация появляется опять при выпускании воздуха, отвечает систолическому АД. Такой пальпаторный метод определения помогает исключить ошибку, связанную с «аускультативным провалом» (исчезновение тонов Короткова сразу после их первого появления). Повторно накачивают воздух на 20 – 30 см выше значений систолического АД, которые были определены пальпаторно.
8. 
   При первичном измерении давления стоит определить его на обеих руках и в дальнейшем измерять АД на одной и той же руке, где давление было выше (разница АД на обеих руках до 10-15 мм рт. ст считается нормальной).
9. 
   Длина внутренней камеры манжеты должна перекрывать не менее 80% длины окружности руки и не менее, чем 40% длины плеча. АД, как правило, измеряют на правой руке, вследствие более развитой мускулатуры. Использование узкой или короткой манжеты может привести к ложному повышению АД.
10. 
    Средина баллона манжеты должна находиться под пальпируемой плечевой артерией, а нижний край манжеты должен быть на 2.5 см выше локтевой ямки.
11. 
    Мембрану фонендоскопа разместить на точку пульсации плечевой артерии (ориентировочно в область локтевой ямки).
12. 
    Быстро накачать воздух в манжету при помощи груши (не забыть перед этим закрыть клапан (вентиль) груши, чтобы воздух не выходил наружу). Накачивать до уровня на 20-40 мм больше, чем систолическое давление (которое мы ожидаем) или до прекращения пульсации на плечевой артерии.
13. 
    Медленно выпускать воздух из манжеты (при помощи клапана). Первый удар (звук, тон), который мы услышим, соответствует значению систолического АД. Уровень прекращения тонов соответствует диастолическому давлению. Если тоны очень слабые, следует поднять руку, несколько раз ее согнуть и разогнуть и повторить измерение.
14. 
    При выраженных нарушениях ритма у больного (фибрилляция предсердий) следует повторить измерение.
15. 
    Людям с нарушениями ритма желательно проводить несколько измерений за определённое время (например, 4 измерения за 15 минут в состоянии покоя).
16. 
    С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, вследствие чего при измерении происходит ложное увеличение уровня АД. В этом случае необходимо параллельно пропальпировать лучевую артерию и сориентироваться до появления пульса на ней. Если разбег в систолическом давлении превышает 15 мм рт ст., то определить достоверное АД можно только инвазивным методом.

Нормальным у взрослых считается уровень систолического давления до 139 мм рт. ст., а диастолического- 89 мм рт.ст.

^ МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ

Электрокардиограмма (ЭКГ) - это запись колебаний разницы потенциалов, которые возникают на поверхности возбуждённой ткани или проводящей среды, которая окружает сердце при распространении волны возбуждения по сердцу. Для получения качественной записи ЭКГ нужно тщательно придерживаться некоторых общих правил регистрации.

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, которое не должно находится близко от источников электрических помех: мониторов, физиотерапевтических и рентгенологических кабинетов, и т.д. Кушетка должна быть на расстоянии, не менее 1,5 - 2м от проводов электросети. Обоснованным также является экранирование кушетки, путем подкладывания под пациента металлической сетки, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 15-20 минутного отдыха и не ранее, чем через 30 минут после приёма пищи. Пациент должен быть раздет до пояса, голени должны быть свободны от одежды также. Запись ЭКГ обычно проводится в положении лёжа на спине, что позволяет достичь максимального расслабления мышц больного.

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий на нижнюю их треть при помощи резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают 1 или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую присоску. Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов, следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов; при сильном оволосении кожи намочить места наложения электродов мыльным раствором, укрыть электроды слоем специального токопроводящего геля, который позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление. К каждому электроду на конечностях и на грудной клетке присоединяют провод, который идёт от электрокардиографа и имеет определенный цвет: правая рука-красный, левая рука - жёлтый, левая нога - зелёный и правая нога - чёрный, грудной электрод – белый цвет. Если электрокардиограф 6-ти канальный, позволяющий одновременно регистрировать ЭКГ в 6-ти грудных отведениях, к V1 подключают провод красного цвета, к V2 – жёлтого, к V3 – зелёного, к V4 – коричневого, к V5 – чёрного и к V6 – синего или фиолетового.

Грудные отведения, которые были предложены Wilson в 1934 году имеют следующую локализацию:

V1 – активный электрод, который установлен в четвёртом межреберье по правому краю грудины;

V2 - активный электрод, который установлен в четвёртом межреберье по левому краю грудины;

V3 – активный электрод, который размещен между вторым и четвёртым электродом, приблизительно на уровне четвёртого ребра по левой парастернальной линии;

V4 - активный электрод, который установлен в пятом межреберье по левой грудинно-ключичной линии;

V5 - активный электрод, который размещен на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой подмышечной линии;

V6- активный электрод, который размещен по левой срединно-подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5.

Перед тем, как начать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа нужно установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе есть возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, которое равно 1 mV. Обычно усиление каждого сигнала из каналов подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрационной системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиления электрокардиографа, регистрируют калибровочный милливольт. При необходимости можно заменить усиления: уменьшить при очень большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV=5мм) или увеличить при их малой амплитуде (1mV=15 или 20мм).

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Сначала записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I,II,III), потом в усиленных отведениях от конечностей (aVR,aVL,aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении записывают не менее, чем 4 сердечных цикла PQRST. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50мм*с -1 . Меньшую скорость (25 мм*с -1) используют при необходимости более долгосрочной записи ЭКГ, например, для диагностики нарушений ритма. Сразу после окончания обследования на бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и час исследования.

^ CЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

Медицина критических состояний, начало которой положили исследования В. А. Неговского и П. Сафара во второй половине ХХ века, достигла значительных успехов. Сьогодня проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) позволяет возобновить кровообращение у 17,4 - 58% и даже у 61,2% пациентов со внезапной остановкой кровообращения. При этом 18,5% пациентов, которые перенесли СЛР, проживает 7 лет и более . Прогноз СЛР зависит от начала и правильности провдения комплекса реанимационных мероприятий. . Ежегодно в мире регистрируют более 200 тыс. реанимаций в условиях стационара, в результате которых к жизни возвращаются около 70 тис. пациентов (приблизительно 35% реанимированных) . Согласно данням V.J. Mayo, во внегоспитальных условиях удается реанимировать только 5% больных . В настоящее время разработкой и систематизацией стандартов по СЛР занимаются Американская Асоциация Кардиологов (American Heart Association - AHA) и Европейский сонет по реанимации (European Resuscitation Council - ERC). Для обобщения результатов исследований по СЛР, которыек проводяться в разных странах мира, был создан Международный объединенный комітет по реанимации (International Liason Comittee on Resuscitation - ILCOR), который регулярно проводит пересмотр международных консенсусних решений. Последний пересмотр рекомендацій был осуществлен ERC в 2005 г.,

Комплекс мероприятий СЛР условно делят на 3 стадии (немедленную, специализированную и послереанимационную).

Первая стадия (немедленная, стадия елементарной піддержки жизни) не обходимо начать немедленно, непосредственно на месте происшествия, любым человеком знакомым с элементами СЛР (см. рис. 1):

1) уложить потерпевшего на спину, на твердую поверхность;

2) диагностировать клиническую смерть на основании наличия не менее 2х основних признаков (не болем 10 с):

Отсутствие пульса на крупних артериях (сонной - на уровне верхнего края щитовидного хряща „кадыка”, смещая подушечки указательного и среднего пальцев до внутреннего края грудино - ключично - сосковидной мышцы; бедренной - на границе средней и медиальной трети паховой связки)

Отсутствии самостоятельного дыхания (визуально, ощущение дыхания на своїй щеке – тактика «смотри, слушай, чувствуй»);

Расширение зрачков (поднять веко).

3) перейти к I стадии СЛР:

Показания и противопоказания к проведению СЛР – см. Приложение 1.

Рис. 1. Алгоритм проведения СЛР на догоспитальном етапе

I стадия - стадия элементарной базовой поддержки жизнедеятельности (немедленный период)

Цель: екстренная оксигенация, востановление проходимости дыхательных путей.

1. Востановление проходимости дыхательных путей с помощью тройного приема П. Сафара, котрый заключается в разгибании головы в атлантозатылочном соединении, выдвигании нижней челюсти и открывании рта. Для этого ладонь одной руки рас положите так, чтобы ее ребро находилось на границе волосистой части головы. Другой рукой удерживайте подбородок (альтернативный метод – подложить под шею). Содружественным движением обеих рук разогните голову в шейнозатылочном соединении (рис.2).

Рис. 2. Тройной прием П.Сафара

2. Для проведения исскуственной вентиляции легких (ИВЛ) у потерпевшего без обструкции дыхательных путей :

Перекройте носовые отверствия потерпевшего с помощью большого и указательного пальцев руки, которая лежит на лбу;

Откройте потерпевшему рот, удерживая подбородок поднятым кверху.

Сделайте обычный вдох, после чего проведите спокойный выдох в рот потерпевшего, наблюдая за движением грудной клетки. Общая длительность выдоха должна составлять около 1 с, объем отвечает дыхательному объему реаниматолога (400-600 мл.).

Удерживайте дыхательные пути открытыми, убедитесь в наличии пасивного выдоха.

Повторите манипуляцию еще раз, посля чего немедленно начните проведение компрессий грудной клетки идыхания в соотношении 30:2.

3. Для проведения ИВЛ у пострадавшего с нарушением проходимости дыхательных путей :

Указательным пальцем проведите ревизию ротовой полости, удалите чужеродные тела, обломков зубов, рвотные массы и т.п.

Обеспечте проходимость дыхательных путей и начните ИВЛ самым оптимальным способом: кислородной маской, мешком Амбу, воздуховодом, ларенгиальной маской, I-gel-маской. Самым надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи – воздуховод после открывании рта введите изгибом от языка, потом поверните на 180° и введите внутрь до упора в мягкие ткани.

Инспираторное время составляет 1 с., дыхательный объем должен составлять 400-600 мл.

При заинтубированной трахеи вентиляцію проводять с частотой 10-12 за 1 минуту, компрессию грудной клетки с частотой не менее 100 за 1 минуту.

^ 4. Проведите прекардиальный удар (если реаніматолог непосредственно наблюдает остановку кровообращения, а дефібрилятор в данный момент недоступне ). Эффективный при фибриляции желудочков (ФЖ) в первые 10 с. с момента наступления остановки кровообращения ). В такой ситуации прекардиальный удар осуществите немедленно локтевой поверхностью крепко сжатого кулака в нижню половину грудины с расстоянияі 20 см, придайте удару характер резкого импульса.

5. Начните штучную поддержку кровообращения . Начните компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца):

Станьте сбоку от потерпевшего.

Расположите основание ладони одной руки так, чтобы пальцы были паралельны ребрам на границе нижней и средней трети грудины.

Ладонь другой руки разместите перпендикулярно поверх первой.

Займите вертикальное положение над грудной клеткой потерпевшего.

Выпрямите руки в локтях и не сгибайте их во время компрессии.

Компрессии делайте с частотой не менее 100 за 1 мин. и глубиной

Контролируйте возвращение грудной клетки к исходному положению, не теряйте контакт с грудной клеткой.

После 30 компрессий произведите 2 выдоха в потерпевшего.

^ II стадия - стадия последующей поддержки жизни

(специализированный период)

Цель : возобновление самостоятельного кровообращения.

Включает медикаментозну поддержку, диагностику вида нарушения ритма сердца и дефибриляцию на фоне методов I стадии. Проводит специализированная бригада.

1. Медикаментозна поддержка . ESR (2005) рекомендует 2 пути введения лекарственных препаратов:

Внутривенный (в/в) - к центральным (подключичной или яремной) или периферическим венам. В этом случае препарат разведите в 10-20 мл физраствора;

Эндотрахеальный - с помощью катетера к эндотрахеальной трубке. В этом случае дозу препаратов увеличить в 2 раза и развести в 5 - 10 мл воды для инъекций.

Адреналин. Как только налажен внутривенный доступ, введите 1 миллиграмм адреналина. Независимо от других действий, адреналин продолжайте вводить в дозе 1 миллиграмм каждые 3-5 минут. СЛР продолжайте с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты и введением 1 миллиграмма адреналина каждые 3-5 минут реанимации до возобновления эффективного сердечного ритма или конвертации фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФШ / ШТ) к шоконеудаляющему ритму.

Атропин . Является препаратом выбора при документируемой асистолии в дозе 3 миллиграмма, вводят одноразово, болюсно. При ассистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина, введите эуфилина 2,4% 250-500 миллиграмм (5 миллиграмм / кг) в/в..

2. Дефибриляция. Убедитесь в том, что у пациента имеет место ФЖ/ЖТ, разместите электрод в классической грудинно-верхушечной позиции. Грудинный электрод установите справа от грудини под ключицей, верхушечный электрод - по средне-ключичной линии приблизительно на уровне ЭКГ електрода V6 (рис 3). После проведения первого начального разряда продолжайте СЛР с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты.

Рис. 3. Классическое размещение электродов дефибрилятора

Допустимы другие схеме размещения электродов :

Оба електрода на латеральной поверхности грудной клетки - один справа, второй слева (биаксилярне положение);

Один электрод в стандартном верхушечном положении, второй - на дорзальной поверхности грудной клетки справа или слева;

Один электрод впереди, на левой прекардиальной поверхности, второй - сзади, под левой лопаткой.

Сила давления на электроды должна составлять для взрослых приблизительно 8 кг . Для улучшения проводимости тока нанесите на контактную поверхность электродов проводник - специальный гель, воду, физраствор и т.п.

Методика проведения дефибриляции:

Врач, который проводити дефибриляцию, громко подает команду?розряд?, во время которой он и все члени бригады не касаются больного и кровати. После осуществления разряда без определения изменений ритма сердца продолжайте СЛР еще на протяжении 2 минут.

Быстро проверить характер сердечного ритма и при наличии персистирующей ФЖ/ЖТ проведите второй разряд дефибрилятора. Энергия первого и последующих разрядов для монополярних дефибриляторов составляет 360 Дж, для биполярных - 150-200Дж с последующим повышением к 360Дж.

Немедленно продолжить СЛР еще 2 минуты, после чего проверьте сердечной ритм. При сохранении ФЖ/ ЖТ введите адреналин и непосредственно после этого проведите третий разряд дефибрилятора. Продолжить СЛР еще 2 минуты.

Проверьте сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ немедленно в/в введите 300 миллиграмм амиодарона и проведите четвертый разряд, продолжить СЛР . Следующую дозу амиодарона (150 миллиграмм) введите при рефрактерний ФЖ/ЖТ. За следующие 24 часа доза амиодарона может составить до 900-1200 миллиграмм. Лидокаин из расчета 1 мг/кг можете использоватьт как альтернативу амиодарону при отсутствии последнего, но лидокаин после амиодарона вводить нельзя.

Независимо от других действий, адреналин в дозе 1 миллиграмм вводить каждые 3-5 минут.

 Реанимационные мероприятия проводить в таком режиме до возобновления эффективного сердечного ритма, или конвертации ФЖ/ЖТ в шоконеудаляемый ритм (см. также дополнение 2).

 При подозрении на наличие гипомагниемии введите магнию сульфат (4 мл 50% раствора), при снижении рН крови меньше 7,1 или гиперкалиемии введите натрия гидрокарбонат (50мл 8,4% раствора).

^ III стадия - стадия длительной поддержки жизнедеятельности (писляреанимационный период)

Цель : возобновление функций мозга, послереанимационная интенсивная терапия.

В послеоперационном периоде осуществляют:

Поддержку нормотензии.

Поддержку парциального давления кислорода и углекислого газа (PaO2 и PaCo2).

Поддержку нормотермии. Пациентам без сознания после успешного СЛР рекомендуемая гипотермия тела (32-340С) на протяжении 12-24 ч.

Поддержку нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л). При уровне глюкозы более 9,1 моль / л следует назначать инсулин.

^ Дополнение 1. Противопоказання к проведению СЛР.

СЛР показана всем больным, которые находятся в состоянии клинической смерти и не имеют протипоказаний. СЛР не проводят при :

1) признаках биологической смерти;

2) смерти мозга;

3) терминальных стадиях неизлечимых болезней;

4) неоперабельних злокачественных образованиях с метастазированием;

5) если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 минут в условиях нормотермии.

^ Дополнение 2. Критерии прекращения реанимации [2,3]

СЛР может быть остановлена при:

Возобновлении самостоятельного кровообращения и появлении пульса на больших артериях и/или возобновлении самостоятельного дыхания;

Неэффективности реанимационных мероприятий на протяжении 30 минут;

Смерти сердца - развитии стойкой, по меньшей мере на протяжении 30 минут, электрической асистолии (прямой линии на ЭКГ), невзирая на СЛР и медикаментозную поддержку;

Признаках биологической смерти.

Дополнение 3. Диагностика смерти мозга.

Согласно Приказа № 226 от 25.09.2000 «Про утверждение нормативно-правовых документов по вопросам трансплантации» МОЗ Украины, смерть мозга определяют, как полное и необратимое прекращение всех его функций, которые регистрируют при работающем сердце и ИВЛ. Смерть мозга приравнивают к смерти человека.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательная для установки диагноза смерти мозга (приказ МОЗ Украины №226):

Полное и стойкое отсутствие сознания (запятая).

Атония всех мышц.

Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения.

Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет.

Глазные яблоки неподвижны.

Отсутствие корнеальных рефлексов.

Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.

Отсутствие самостоятельного дыхания.

Тесты, которые подтверждают комплекс клинических критериев

При постановке диагноза смерти мозга следующие:

Определение отсутствия мозгового кровотока (по данным транскранеальной доплер-сонографии трижды с интервалом не менее, чем 30 минут).

Определение отсутствия усвоения кислорода мозговой

Тканью (отсутствие артериовенозной разницы парциального давления кислорода).

Необходимо отметить, что использование в качестве подтверждающих тестов электроэнцефалографии и панангиографии не предусмотрено Приказом № 226 от 25.09.2000г. «Про утверждение нормативно-правовых документов по вопросам трансплантации» Министерства Здравоохранения Украины.

Диагноз смерти мозга устанавливает консилиум врачей. После установления смерти мозга реанимационные мероприятия, включительно ИВЛ, могут быть прекращены.

Список литературы:

1. 
   Глумчер Ф.С., Москаленко В.Ф. Неотложная медицинская помощь. Киев.: «м едицина», 2008. - с.52-53.
2. 
   Дубров С.А., Глумчер Ф.С. Серцево-легенева реанімація// Внутрішня медицина, 2008. – с. 46-51.
3. 
   Усенко Л.В, Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Практическое руководство, Днепропетровск, 2008. – с. 35-36.
4. 
   Rosenberg M., Wang C. et al. Results of cardiopulmonary resuscitation: failure to predict survival in town community hospital // Arch. Intern. Med. – 1993. – Vol. 153(11). – р.1370 – 1375.
5. 
   Abella B.S., Sandbo N. et al. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal // Circulation. – 2005. – Vol. 111(2). – P 428 – 434.
6. 
   Zoch T.W., Desbiens N.A. et al. Short- and long-term survival after cardiopulmonary resuscitation // Arch. Int. Med. – 2000. – Vol. 160(7). – P. 1969 – 1973.
7. 
   Mayo V.J. The quest to improve cardiac arrest survival: overcoming the hemodynamic effect ov ventilation // Crit Care Med. – 2005. – Vol. 33. – P. 898 – 899.
8. 
   Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. - P. 4 – 10.
9. 
   Safar P. Reanimatology – the science of resuscitation // Critical Care Medicine/ - 1982. – V. 10, №2. – P.134-136.
10. 
    Caldwell G., Millar G., Quinn E. Simple mechanical methods for cardioversion: defence of the precordial thump and cough version // Qr. Med. J. - 1985. – V. 291 – Р. 627-630.
11. 
    Kohl P., King A.M., Boulin C. Antiarrhythmic effects of acute mechanical stiumulation. In: Kohl P., Sachs F., Franz M.R., editors. Cardiac mechano-electric feedback and arrhythmias: form pipette to patient. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. - p. 304-314.
12. 
    Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 3. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. - P. 27.
13. 
    Deakin C., Sado D., Petley G., Clewlow F. Determining the optimal paddle force for external defibrillation/Am. J. Cardiol. – 2002. - V. 90. – P. 812-813.
14. 
    Jerry P. Nolan, Charles D. Deakin, Jasmeet Soar, Bernd W. Bottiger, Gary Smith. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. Section 4. Adult advanced life support. - P.44 – 52.

Группы крови системы АВ0

Группы крови системы АВ0 были открыты в 1900 году К.Ландштейнером, который смешивая эритроциты одних лиц с сывороткой крови других лиц, обнаружил, что при одних сочетаниях кровь свертывается, образуя хлопья (реакция агглютинации), а при других нет. На основании этих исследований Ландштейнер разделил кровь всех людей на три группы: А, В и С. В 1907 году была обнаружена еще одна группа крови.

Было установлено, что реакция агглютинации происходит при склеивании антигенов одной группы крови (их назвали агглютиногенами), которые находятся в красных кровяных тельцах - эритроцитах с антителами другой группы (их назвали агглютининам), находящимися в плазме - жидкой части крови. Разделение крови по системе АВ0 на четыре группы основано на том, что кровь может содержать или не содержать антигены (агглютиногены) А и В, а также антитела (агглютинины) α (альфа или анти-А) и β (бета или анти-Б).

Первая группа крови - 0 (I)

I группа - не содержит агглютиногенов (антигенов), но содержит агглютинины (антитела) α и β. Она обозначается 0 (I). Так как эта группа не содержит инородных частиц (антигенов), то ее можно переливать всем людям. Человек с такой группой крови является универсальным донором.

Вторая группа крови А β (II)

II группа содержит агглютиноген (антиген) А и агглютинин β (антитела к агглютиногену В). Поэтому ее можно переливать только тем группам, которые не содержат антиген В - это I и II группы.

Третья группа крови Вα (III)

III группа содержит агглютиноген (антиген) В и агглютинин α (антитела к агглютиногену А). Поэтому ее можно переливать только тем группам, которые не содержат антиген А - это I и III группы.

Четвертая группа крови АВ0 (IV)

IV группа крови содержит агглютиногены (антигены) А и В, но содержит агглютининов (антител). Поэтому ее можно переливать только тем, у кого такая же, четвертая группа крови. Но, так как в крови таких людей нет антител, способных склеиться с вводимыми извне антителами, то им можно переливать кровь любой группы. Люди с четвертой группой крови являются универсальными реципиентами.

Группы крови по системе АВО

Методика определения групп крови

Групповая принадлежность крови по системе АВО определяется при помощи реакции агглютинации. В настоящее время существует три способа опреде­ления групп крови по системе АВО:

По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам;

С помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

Определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам

Суть метода сводится к обнаружению в испыту­емой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных сывороток. Для этих целей использу­ется реакция агглютинации. Пробу нужно делать в помещении с хорошим освещением при темпера­туре 15-25° С.

Для проведения пробы необходимы: - Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп О (I), А (II), В (III) и АВ (IV) двух различных се­рий. Сыворотки для определения групп крови изготав­ливают из донорской крови в специальных лаборато­риях. Хранятся сыворотки в холодильнике при темпе­ратуре 4 - 8° С. Срок годности сыворотки указывают на этикетке. На этикетке также указывается титр (то мак­симальное разведение сыворотки, при котором может наступить реакция агглютинации), который должен быть не ниже 1: 32 (для сыворотки В (III) - не ниже 1:16 /32). Сыворотка должна быть прозрачной, без при­знаков гниения. Стандартные сыворотки для удобства подкрашивают в определенный цвет: О (I) - бесцветная (серая), А (II) - синяя, В (III) - красная, АВ (IV) - ярко-желтая. Эти цвета сопутствуют всем этикеткам на пре­паратах крови, имеющих групповую принадлежность (кровь, эритроцитная масса, плазма и др.).

Белые фарфоровые или эмалированные тарел­ки или другие пластинки со смачиваемой поверх­ностью, маркированные, согласно группам крови.

Изотонический раствор хлорида натрия.

Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предмет­ные стекла).

Техника проведения реакции.

1. Под соответствующими обозначениями груп­пы крови на тарелку (пластинку) наносят сыворот­ку I, II, III групп в объеме 0,1 мл (одна большая капля диаметром около 1 см). Чтобы избежать оши­бок, наносят две серии сывороток, поскольку одна из серий может иметь низкую активность и не дать четкой агглютинации. Таким образом, получается 6 капель, образующих два ряда по три капли в сле­дующем порядке слева направо: 0 (I), А (II), В (III).

2. Кровь для исследований берут из пальца или из вены. Сухой стеклянной палочкой на пластину в 6 точек последовательно переносят 6 капель иссле­дуемой крови величиной примерно с булавочную го­ловку 0,01 мл (маленькая капля), каждую рядом с каплей стандартной сыворотки. Причем количество сыворотки должно в 10 раз превышать количество исследуемой крови. Затем их осторожно переме­шивают между собой стеклянными палочками с за­кругленными краями.

Возможна и более простая методика: на тарел­ку наносится одна большая капля крови, потом ее забирают оттуда уголком предметного стекла и переносят каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая ее с последней. При этом кровь каж­дый раз берут чистым уголком стекла, следя за тем, чтобы капли не смешивались.

3. Смешав капли, тарелку периодически покачи­вают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 секунд. Но наблюдение следует вести не ме­нее 5 минут, так как возможна более поздняя агглю­тинация, например с эритроцитами группы А 2 (II).

4. В те капли, где произошла реакция, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результаты реакции.

Реакция агглютинации может быть положитель­ной или отрицательной

При положительной реакции в течение первых 10-30 секунд наблюдают в смеси видимые невоору­женным глазом мелкие красные зернышки (агглю-тинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мел­кие зернышки постепенно сливаются в более круп­ные зерна или даже в хлопья неправильной формы. При отрицательной реакции капля остается равно­мерно окрашенной в красный цвет.

Результаты реакций двух серий в каплях с сыво­роткой одной и той же группы должны совпадать.

Принадлежность исследуемой крови к соответству­ющей группе определяют по наличию или отсутствию агглютинации при реакции с соответствующими сы­воротками.

Если все сыворотки дали положительную реакцию, значит, испытуемая кровь содержит оба агглютиногена - А и В. Но в таких случаях, чтобы исключить неспецифическую реакцию агглютинации, следует провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной сывороткой группы АВ (IV).

Определение групп крови моноклональными антителами

Для определения групп крови этим способом используют моноклинальные антитела, которые по­лучают с помощью гибридомной, биотехнологии.

Гибридома - это клеточный гибрид, образованный путем слияния клетки костного мозга (миеломы) с иммунным лимфоцитом, который синтезирует спе­цифические моноклональные антитела. Гибридома обладает способностью к неограниченному росту, ха­рактерна для опухолевой клетки и присущей лим­фоциту способностью синтезировать антитела.

Разработаны стандартные реагенты-моноклональные антитела (МКА): цоликлоны анти-А и анти-В, при­меняемые для определения агглютиногенов эритроци­тов. Цоликлоны представляют собой лиофилизированный порошок красного (анти-А) и синего (анти-В) цвета, который разводят изотоническим раствором хлорида натрия непосредственно перед пробой.

Техника проведения.

Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соот­ветствующими надписями: анти-А или анти-В. Ря­дом с каплями антител следует нанести по одной маленькой капле исследуемой крови. После переме­шивания компонентов наблюдают за реакцией агг­лютинации в течение 2-3 минут. Оценка результа­тов очень проста.

Определение групповой принадлежности крови может сопровождаться ошибками, которые ведут к неправильной трактовке результатов. Можно выде­лить три основные группы ошибок: ошибки, свя­занные с низким качеством реагентов; техничес­кие ошибки; ошибки, связанные с особенностями Схема оценки результатов определения групп крови спомощью моноклональных антител(цоликлоны анти-А и анти-В)исследуемой крови. Первых двух можно избежать, строго соблюдая описанные выше требования к сыво­ротке, условиям проведения реакции и др. Третья группа связана с явлением неспецифической панагглютинации (феномен Томсена), сущность которого состоит в том, что сыворотка при комнатной темпера­туре дает агглютинацию со всеми эритроцитами, даже со своими собственными (аутоагглютинация), а эрит­роциты в то же время дают агглютинацию со всеми сыворотками, даже с сывороткой группы АВ. Подоб­ное явление описано при ряде заболеваний: болезнях крови, спленомегалии, циррозе печени, инфекционных заболеваниях и др. Описана также панагглютинация и аутоагглютинация у здоровых людей.

Явление панагглютинации и аутоагглютинации наблюдается только при комнатной температуре. Если определение групповой принадлежности про­водить при температуре 37° С, они исчезают.

Нужно строго помнить, что во всех случаях не­четкого или сомнительногскрезультата следует про­вести повторное определение групп крови при по­мощи стандартных сывороток других серий, а так­же перекрестным способом.